本人身份

证  号

电话

教职工

姓  名

性别

职务

（职称）

教职工身份证号

电 话

单 位

（部门）

住 址

车牌号

电动自行车品牌

颜 色

申  请

出入卡

理  由

                          申请人：         （签名）

                                            年   月   日

申请人

承  诺

  为了保证自己与他人的人身财产安全，本人承诺： 

   1.认真阅读并自觉遵守《广西艺术学院校园车辆管理办法》，严格执行交管部门及学校的校园交通安全管理规章制度，如有违反，愿意接受交管部门及学校的相关处理。违规次数达3次的，取消其通行权限。

2.保持电动车技术状态完好，严格按规程操作电动自行车，杜绝车辆事故的发生。

3.不乱停放电动自行车、不私拉电线充电，不影响他人正常生活。

4.自愿支付办理电动自行车通行卡（证）所需的工本费。

承诺人：                 （签名）

 年    月    日        

教职工

所 在

部 门

（单 位）

意 见

                          负责人：          （签字、盖章）

                                             年  月  日

保卫处

意  见

 负责人：           （签字、盖章）

                                        年  月  日

说明

1、由申请人自行填写相关信息，经教职工所属单位审核后，持相关证件到保卫处相思湖校区办公室或南湖校区校园秩序

202109260959291671.docx

科办理。

2、车主须持本人身份证复印件与车辆图片（含车牌方向）复印件；租户还需提供《住宅租赁登记表》复印件。