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广西艺术学院教职工家属、住户、租户电动自行车出入卡申请表(2021版)

来源:武装部/保卫处 作者:包天长 时间:2021-09-14 17:27 点击: 字号:【

本人姓名

 

性 别

 

与教职工关系

 

本人身份

证  号

 

电话

 

教职工

姓  名

 

性别

 

职务

(职称)

 

教职工身份证号

 

电 话

 

单 位

(部门)

 

住 址

 

车牌号

 

电动自行车品牌

 

颜 色

 

申  请

出入卡

理  由

 

 

 

                          申请人:         (签名)

                                            年   月   日

申请人

 诺

  为了保证自己与他人的人身财产安全,本人承诺: 

   1.认真阅读并自觉遵守《广西艺术学院校园车辆管理办法》,严格执行交管部门及学校的校园交通安全管理规章制度,如有违反,愿意接受交管部门及学校的相关处理。违规次数达3次的,取消其通行权限。

2.保持电动车技术状态完好,严格按规程操作电动自行车,杜绝车辆事故的发生。

3.不乱停放电动自行车、不私拉电线充电,不影响他人正常生活。

4.自愿支付办理电动自行车通行卡(证)所需的工本费。

 

承诺人:                 (签名)

                 

教职工

所 在

部 门

单 位

意 见

 

 

 

                          负责人:          (签、盖章)

                                             年  月  日

保卫处

 

 

 

 负责人:           (签、盖章)

                                        年  月  日

说明

1、由申人自行填写相关信息,经教职工单位审核后,持相关证件到保卫处相思湖校区办公室或南湖校区校园秩序

202109260959291671.docx

办理

2、车主须持本人身份证复印件与车辆图片(含车牌方向)复印租户还需提供《住宅租赁登记表》复印件。

广西艺术学院教职工/户/租电动自行车出入卡申请表

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