单 位

（部门）

住 址

身份证号

电 话

车牌号

电动自行车品牌

颜 色

申  请

出入卡

理  由

                          申请人：         （签名） 

                                            年  月   日 

申请人

承 诺

  为了保证自己与他人的人身财产安全，本人承诺： 

   1.认真阅读并自觉遵守《广西艺术学院校园车辆管理办法》，严格执行交管部门及学校的校园交通安全管理规章制度，如有违反，愿意接受交管部门及学校的相关处理。违规次数达3次的，取消其通行权限。

2.保持电动自行车技术状态完好，严格按规程操作电动自行车，杜绝车辆事故的发生。

3.不乱停放电动自行车、不私拉电线充电，不影响他人正常生活。

4.自愿支付办理电动自行车通行卡所需的工本费。

承诺人：                 （签名）

年    月    日      

所在

单位

（部门）

意见

                            负责人：         （签字、盖章）

                                             年  月  日 

保卫处

意  见

  负责人：          （签字、盖章）

                                              年  月  日

说明

1、此表由申办人自行填写相关信息，经所属单位审核后，持相关证件到保卫处相思湖校区办公室或南湖校区校园秩序

202109261001278934.docx

科办理。

2、教职工须持本人身份证复印件与车辆图片（含车牌方向）复印件。